様式第２号(第８条関係)

事後審査型条件付一般競争入札参加資格要件確認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

高根沢町長様

住所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日告示の次の建設工事に係る事後審査型条件付一般競争入札について、関係書類を添えて、入札参加資格要件確認を申請します。
なお、本申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

１　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　参加資格要件確認事項
業種及び等級		
施工実績	工事名		
	発注機関名		
	工事場所		
	契約金額		
	工期	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	工事概要		
主任技術者等	氏名		
	資格免許		
	採用年月日	年　　月　　日	
※記入上の注意
・添付書類として、記載事項を証明する書類の写し等を提出すること。
・共同企業体での実績については、代表者として実施した場合のみ記入すること。
・工事概要等欄には、規模、構造形式、工法等を簡潔に記入すること。