様式第６号(第13条関係)

　年度高根沢町魅力的で元気な事業者支援補助金交付請求書

金　　　　　　　円

　　　年　　月　　日付け高根沢町指令高産第　　号をもって額の確定通知のあった標記補助金を上記のとおり交付されるよう、高根沢町魅力的で元気な事業者支援補助金交付要綱第13条の規定に基づき請求します。

　　　　　年　　月　　日

　高根沢町長　　　　様

	請求額	円	

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　　（※）
（※）原則として、法人は記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は記名押印してください。

関係書類
　（１）　額の確定通知書の写し
　（２）　その他必要書類
　	金融機関名	　	
	支店名	　	
	口座の種別	　	
	振込口座番号	　	
	口座の名義	(カナ)