様式第１号（第４条関係）
　　年　月　日

高根沢町長様

　申請者　　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　　（※）
（※）原則として、法人は記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は記名押印してください。

「高根沢ローカルグルメ」認定申請書

　以下の品について、認定を受けたいので申請します。

品名		
品目		
材料及び産地		
高根沢産農産物の仕入れ先		
開発品の写真		
開発品の説明
（こだわり、PR事項等）