様式第５号（第11条関係）
年度高根沢町魅力的で元気な事業者支援補助金
実績報告書
年　　月　　日

高根沢町長　様
　　　　　　　　　　　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　　（※）
（※）原則として、法人は記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は記名押印してください。
　　　　　　　　　

年　　月　　日付け高根沢町指令高産第　　　号で交付決定通知のあった標記補助金について、高根沢町魅力的で元気な事業者支援補助金交付要綱第11条の規定に基づき、次の関係書類を添えて実績を報告します。

１　交付決定額　　金　　　　　　　　　　　円

２　実績報告額　　金　　　　　　　　　　　円

３　関係書類
（１）　補助対象事業を実施したことが分かる書類及び写真等
（２）　補助対象経費を支払ったことが分かる書類
（３）　交付決定通知書の写し
（４）　その他必要書類