様式第1号(第2条、第3条関係)

高根沢町イメージキャラクター着ぐるみ使用許可申請書（兼使用許可書）

令和　　年　　月　　日

高根沢町長様
（企画課扱い）

高根沢町イメージキャラクター着ぐるみの使用に関する要綱に基づき、使用の許可を申請します。
申請者	住所（所在地）		
	氏　　名
（名称及び代表者）	　（※）	（連絡先電話番号）
	
（※）原則として、法人は記名押印してください。法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は記名押印してください。

使用目的		
使用の日	　令和　　年　　月　　日 ～ 　令和　　年　　月　　日（　　日間）	
	貸与希望日	令和　年　月　日	返却予定日	令和 　年　　月　　日	
着ぐるみの種類	□タンタン　　□モモタン　　　（該当するものに☑）	
備考		

上記申請について、使用を許可します。
高企第　　号
　　令和　　年　　月　　日
高根沢町長　神　林　秀　治　　印　　	
使用上の遵守事項	１．着ぐるみは許可内容に即して使用してください。
２．着ぐるみは取扱いマニュアルに従って適切に管理してください。
３．着ぐるみ返却時には、その使用状況が分かる写真等を提出してください。