様式第２号（第９条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
高根沢町長様

高根沢町元気あっぷポイント事業受入拠点等指定（変更）申請書

高根沢町元気あっぷポイント事業に係る受入拠点等の指定（変更）について、次のとおり申請します。

申請者	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
受入拠点等の名称		
電話／FAX	電話：　　（　　　）　　　　FAX：　　（　　　）	
シール管理者職氏名	㊞	
拠点等の種類	□	介護保険施設等	□	地域のサロン	
	□	障害者福祉施設	□	その他（　　　　　　　　）	
活動内容	□	趣味や特技を生かした活動（芸能披露）	
	□	入所者、利用者等の話し相手（傾聴）	
	□	レクリエーションの手伝い	
	□	散歩・外出、施設内移動の補助	
	□	施設行事の補助（会場設営や模擬店等のお手伝い）	
	□	お茶出し、食事の配膳の補助	
	□	専門職が行う入浴や食事の介助における軽易で補助的な作業	
	□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
寄附の受入	□	する	□	しない	
※寄附の受入れをする場合には、下記に振込先を記入してください。
振込先	金融機関名	銀行・信金
信組・農協	本店・支店
支所・出張所	
	フリガナ		
	口座名義人		
	普通　・　当座	口座番号