様式第５号（第12条関係）
　年　　月　　日
高根沢町長　　　　様

高根沢町元気あっぷポイント交換申請書
 
高根沢町元気あっぷポイント事業のポイント交換を受けたいので下記のとおり申請します。また、町（事業の委託先を含む。）が私の介護保険料に滞納がないことについて調査すること及び滞納があった場合にはポイント交換ができないことに同意します。

フリガナ		ポイント手帳番号	
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　		

令和６年分	手持ちポイント合計数		
希望する交換先	品　　種	ﾎﾟｲﾝﾄ	希望数	合計	
たんたんプラザ直売所	□農産物（引換券300円）	３	×	＝	
たんたん号回数券	□回数券（11枚）1,000円	10	×	＝	
スーパーの商品券	□とりせん（1,000円）	10	×	＝	
	□リオン・ドール（1,000円）	10	×	＝	
	□オータニ（1,000円）	10	×	＝	
図書券	□500円	5	×	＝	
寄附
（1ﾎﾟｲﾝﾄ100円）	□愛の基金(高根沢町社会福祉協議会）	1	×	＝	
	□NPO法人ｸﾞﾙｰﾌﾟたすけあいｴﾌﾟﾛﾝ	1	×	＝	
	□高齢者介護施設宝夢	1	×	＝	
	□高根沢シルバーホーム	1	×	＝	
	□デイホーム照和	1	×	＝	
	□かなうホーム照和	1	×	＝	
	□サロン（ｻﾛﾝ名　　　　　　　　）	1	×	＝	
合計	交換希望商品数と交換ポイント合計数	品	㌽	

交換方法	□社会福祉協議会受取　　　　　□簡易書留受取	
※記入の注意事項
　　１　太枠の中をご記入ください
　　２　引換券は令和７年３月31日までに各種商品と引き換えてください　
引換券
受領サイン	交換品
受領サイン