様式第１号(第６条関係)
日常生活用具給付・貸与申請書
令和　　年　　月　　日
　　高根沢町長　神林　秀治　様
申請者　住所　高根沢町　　　　　　
氏名　　　　　　　　　 　　　　　
(対象者との続柄　　　　)
　　                                    電　話
下記により日常生活用具の給付・貸与を申請します。	
対象者	氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	住所	　高根沢町	
	障害者手帳番号	第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害(難病)名		障害等級	級	
	施設入所希望の有無	希望(　　　　　　　施設)　・　希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（対象者に対する介護の状況）	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
						
該当する所得区分	生活保護・低所得（町民税非課税世帯）・一般（町民税課税世帯）	
給付(貸与)を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　和式
(平屋・二階)
2　洋式	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助が必要
2　清拭のみ
3　入浴清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　介護が必要
2　携帯用を使用
3　自分でできる
	
給付(貸与)を
受けたい用具の名称	　	希望する
形式規模等	　	
給付(貸与)上特に希望する事項	　	
備考	　	
注意　1　この申請書には、対象者又はこれを扶養する者の前年分所得税又は前年度分町民税の課税額を証明する書類を添付すること。
　　　2　様式中、給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。