様式第4号(第5条関係)
高根沢町農村環境改善センター及び町民ホール使用取消申出書
　　　年　　月　　日
　　高根沢町長　　　　様	申出人	住所又は所在地	　	
		団体等の名称	　	
		氏名又は代表者氏名
(電話番号)	
(　　―　　　)	
　別添の使用許可について、次の理由により使用を取り消します。
取消理由	　	
　(以下の欄は記入しないで下さい。)	
使用料	①
既納入額	円	摘要	□規則第5条第2項第1号該当
□同ただし書該当
□同条項第2号該当
□同ただし書該当	
	②
更正後の額	円			
	③(①－②＝)
還付額	円			
記事	　	受付年月日	　	
		還付処理	通知年月日	　	
			整理番号	　	
			備考