様式第１号（第５条関係）

高根沢町特殊詐欺等被害防止対策機器設置補助金申請書

　　年　　月　　日

　高根沢町長　　　　　　　宛

　　　　　　申請者　住所　高根沢町　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　特殊詐欺等被害防止対策機器設置補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、この申請にあたり、私の世帯状況及びその町税等の収納状況を調査することに同意します。
　
補助対象者	
氏名：　　　　　　　　　　　
生年月日：大正・昭和　　年　　月　　日（満　　歳）	
申請額	
金　　　　　　　　　（補助対象額　　　　　　　円）	
商品名	
品名：　　　　　　　　　　品番：　　　　　　　　　	
振込先	　　　　　　　　　　　　　　農業協同組合　　本店
　　　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　支店
１　金融機関名：　　　　　　銀行　　　　　　支所
２　口座番号：普通・当座　　　　　　　　　　
３　口座名義人(ｶﾀｶﾅ)：　　　　　　　　　　　	
添付書類	１　領収書
２　振込先通帳の写し
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）