様式第4号(第7条関係)
　　　　年　　月　　日　　
　高根沢町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては名称及び代表者の氏名	　	
一般廃棄物処理業変更許可申請書
　一般廃棄物処理業の事業の範囲を変更したいので、高根沢町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第13条第1項の規定により、次のとおり申請します。
住所・氏名(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
すでに受けている許可の年月日及び許可番号	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
変更に係る事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力(当該施設が最終処分場である場合には、埋立地の面積及び埋立容量をいう。)	　	
変更に係る事業の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要	　	
変更予定年月日	　	
※(添付書類)
　高根沢町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第8条で規定するもの