様式第3号(第5条関係)
　　　　年　　月　　日　　
　高根沢町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては名称及び代表者の氏名	　	
一般廃棄物処理業許可申請書
　一般廃棄物処理業の許可を受けたいので、高根沢町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第12条第1項の規定により、次のとおり申請します。
住所、氏名(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
事務所及び事業場の所在地	　	
取り扱う一般廃棄物の種類並びに収集、運搬及び処分の別	　	
法人にあっては、その役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいう。)の氏名	　	
事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力(当該施設が最終処分場である場合には埋立地の面積及び埋立容量をいう。)	　	
事業の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要	　	
対象区域	　	
処理手数料及び徴収方法	　	
営業開始予定年月日	　	
※(添付書類)
　高根沢町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第6条で規定するもの