柔道整復、はり･きゅう、あん摩・マッサージの施術を受けるとき（療養費支給申請書）

療養費支給申請書 　

「療養費支給申請書」とは、施術を受けた人が保険証に記載された負担割合で施術にかかった費用を支払えるようにするため、施術を受けた人が施術者（柔道整復師等）に療養費の受け取りを委任し、施術者が本人に代わって療養費を国民健康保険に請求し、支払いを受けるために必要な書類です。

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