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ホーム > くらしの情報 > 保険・年金 > 後期高齢者医療制度 > 各種申請

各種申請

 以下の各種申請には、住民課保険年金係の窓口で手続きが必要です。

特定疾病認定申請

 厚生労働大臣が指定する次の特定疾病の場合は、「特定疾病療養受領証」の提示により、自己負担限度額(月額)は、10,000円です。

持参するもの

 保険証、印鑑、現在加入している医療保険の特定疾病療養受領証(※はじめて認定を受ける場合は、申請書の医師の意見書欄に医師の証明を受けてください。)

様式

特定疾病認定申請書(PDF:96KB)

 

限度額適用・標準負担額減額認定申請

 所得区分が低所得者の方は、診療を受けるときに「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、医療費の支払いが一定になり、入院したときの食事代も減額になります。

自己負担限度額(月額)

平成29年8月から自己負担限度額が一部変更になります。

所得区分

外来

(個人単位)

外来+入院

(世帯単位)

現役並み所得者      44,400円      80,100円+(医療費−267,000円)×1% ※1
一般                    12,000円      44,400円
低所得者2 8,000円  24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

※1 療養のあった月以前の12ヶ月以内に外来+入院の限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は44,400円になります。

持参するもの

保険証、印鑑

様式

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:90KB)

 

被保険者証等再交付申請

持参するもの

本人確認ができる書類、印鑑、委任状(※同一世帯以外の人が申請する場合)

様式

被保険者証等再交付申請書(PDF:80KB)

委任状(PDF:47KB)

 

高額療養費支給申請

 1ヶ月の医療費が自己負担限度額(上記の自己負担限度額の表を参照)を超えた場合は、超えた分が後から支給されます。

 はじめて該当になった方のみ、申請が必要です。該当者には、栃木県後期高齢者医療広域連合からはがきが送付されます。

 次回以降該当になった場合には、指定の口座に自動的に振り込まれます。

持参するもの

 栃木県後期高齢者医療広域連合から送付されるはがきに書いてあるもの

 

葬祭費支給申請書

 被保険者が死亡された場合、申請により施主の方に5万円が支給されます。

持参するもの

 亡くなられた方の保険証、印鑑、施主の方の通帳、会葬礼状や領収書など施主の方を確認できる書類、委任状(※施主の方以外の口座へ振り込む場合)

様式

 葬祭費支給申請書(PDF:120KB)

 委任状(PDF:47KB)

 

療養費支給申請書

 医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担しますが、申請により自己負担分を除いた額が支給されます。

持参するもの

 保険証、印鑑、本人名義の通帳、委任状(※本人以外の口座に振り込む場合)、以下のもの

様式

 療養費支給申請書(PDF:171KB)

 委任状(PDF:47KB)

 

 

お問い合わせ先

高根沢町 住民課
〒329-1292 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053番地
TEL:028-675-8100 FAX:028-675-8988
Email:jyumin@town.takanezawa.tochigi.jp

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