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ホーム > くらし・手続き > 保険・年金 > 後期高齢者医療 > 各種申請

各種申請

 以下の各種申請には、住民課保険年金係の窓口で手続きが必要です。

特定疾病認定申請

 厚生労働大臣が指定する次の特定疾病の場合は、「特定疾病療養受領証」の提示により、自己負担限度額(月額)は、10,000円です。

持参するもの

 本人確認できるものこのリンクは別ウィンドウで開きます、資格確認書または資格情報のお知らせ、現在加入している医療保険の特定疾病療養受領証(※はじめて認定を受ける場合は、申請書の医師の意見書欄に医師の証明を受けてください。)

様式

特定疾病認定申請書(PDF:101KB)

 

限度額適用・標準負担額減額認定申請

 次のいずれかの受診方法により、同じ月の同じ医療機関等での一部負担金の金額を自己負担限度額まで抑えることができます。

マイナ保険証をお持ちの方

 お使いのマイナ保険証を提示するだけで、医療機関等で情報提供に同意すると限度額を超える支払いが免除されます。申請不要です

マイナ保険証をお持ちでない方

 資格確認書に所得区分を併記し、併記した資格確認書を提示すれば、医療機関等で情報提供に同意すると限度額を超える支払いが免除されます。

 資格確認書に所得区分を記載(併記)するためには、申請が新たに必要です。

 お手続きの際は、本人確認できるものこのリンクは別ウィンドウで開きます、資格確認書または資格情報のお知らせが必要ですので、ご持参ください。(申請書は、窓口でご用意いたします。)

 

自己負担限度額(月額)

70歳以上自己負担限度額(令和8年8月1日~令和9年7月31日)

※1 「多数該当時」は、過去12ヶ月間に3回以上、上限額に達した場合の4回目以降の上限額です。

※2 年間上限額は令和8年8月から令和9年7月までの1年間で適用されます。

 

 

被保険者証等再交付申請

 

持参するもの

本人確認できるものこのリンクは別ウィンドウで開きます、委任状(※同一世帯以外の人が申請する場合)

様式

被保険者証等再交付申請書(PDF:79KB)

委任状(word:28KB)

 

高額療養費支給申請

 1ヶ月の医療費が自己負担限度額(上記の自己負担限度額の表を参照)を超えた場合は、超えた分が後から支給されます。

 はじめて該当になった方のみ、申請が必要です。該当者には、栃木県後期高齢者医療広域連合からはがきが送付されます。

 次回以降該当になった場合には、指定の口座に自動的に振り込まれます。

持参するもの

 栃木県後期高齢者医療広域連合から送付されるはがきに書いてあるもの

 

葬祭費支給申請書

 被保険者が死亡された場合、申請により施主の方に5万円が支給されます。

持参するもの

 亡くなられた方の資格確認書または資格情報のお知らせ、施主の本人確認できるものこのリンクは別ウィンドウで開きます、施主の方の通帳、会葬礼状や領収書、委任状(※施主の方以外の口座へ振り込む場合)

様式

 葬祭費支給申請書(PDF:113KB)

 委任状(word:28KB)

 

療養費支給申請書

 医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担しますが、申請により自己負担分を除いた額が支給されます。

持参するもの

 本人確認できるものこのリンクは別ウィンドウで開きます、資格確認書または資格情報のお知らせ、本人名義の通帳、委任状(※本人以外の口座に振り込む場合)、以下のもの

様式

 療養費支給申請書(PDF:183KB)

 委任状(word:28KB)

 

 

このページに関するお問い合わせ先

高根沢町 住民課保険年金係

〒329-1292
栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053番地

028-675-8141※ FAXは、028-675-8988まで

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