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ホーム > くらしの情報 > 健康・福祉 > 健康 > 健康診査申し込みフォーム

健康診査申し込みフォーム

健康診査を申し込まれる方は、以下の(留意事項)をご確認の上、入力フォームに必要事項を入力し、お申し込みください。

留意事項

  1. お申込み前に、健康診査(成人)のページこのリンクは別ウィンドウで開きますで対象者や検診の項目などをご確認ください。
    ご不明な点は、特定健診については、住民課保険年金係(TEL:028-675-8141)へ、その他健診、保健指導については、保健センター(TEL:028-675-4559)へお問い合わせください。
  2. 受診日の一か月前までにお申込みください。
  3. 健診希望日は、第3希望日まで選択してください。
  4. 女性の方で、施設検診のみを希望される場合は、希望日は第1から第3希望すべて「施設検診のみ」を選択してください。
  5. 男性の付添いが必要な方は、女性の日の受診はご遠慮ください。
  6. 健診日の調整などで、ご連絡することがありますので、日中連絡がつく電話番号を入力してください。
  7. すべての項目に入力し、内容を確認後、「送信」ボタンを押してください。
必須お名前
必須性別
必須住所
高根沢町
必須電話番号
必須生年月日
必須年齢
歳(2020年3月31日現在)
必須健康保険の種類
必須健診第一希望日

申込期限をすぎた健診日は選択できません。別の日程の健診日をお選びいただくか、保健センター(TEL:028-675-4559)に電話でご相談ください。

必須健診第二希望日
必須健診第三希望日
必須健康診査の種類

希望する項目にチェックを入れてください(1つ選択)。

必須がん検診その他検診の種類

各種がん検診、骨密度、肝炎ウイルス検査、歯周疾患検診には対象年齢がありますので、ご確認の上、お申込みください。

希望する項目にチェックを入れてください(複数選択可)。


男性(50歳以上)のみ

女性のみ


   

   
町民税非課税世帯
町民税非課税世帯の40歳以上の方はチェックを入れてください。お申出がない場合は、料金の免除はありません。
必須メールアドレス
入力されたメールアドレスへ、受付完了メールが自動送信されます。
受付完了メールが確認できない場合は下記お問い合わせ先までご連絡ください。
必須メールアドレス
確認のためもう一度
  

 

お申し込みが完了しますと、「@town.takanezawa.tochigi.jp」というドメインから【受付内容確認メール】を自動送信します。メールが届かない場合は、メールアドレスの入力間違いや迷惑メール設定の影響が考えられます。メールアドレスまたはメールの受信設定をご確認のうえ再度お申し込みいただくか、電話・ファクス等にてご連絡ください。

 

 

お問い合わせ先

高根沢町 保健センター
〒329-1225 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末1825番地
TEL:028-675-4559 FAX:028-675-6999
お問い合わせフォームへ

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