様式第１号(第４条関係)

高根沢町緊急通報装置貸与申請書

年　　月　　日　　

　高根沢町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　緊急通報装置の貸与を受けたいので、高根沢町緊急通報装置貸与事業実施要綱第4条の規定により、下記のとおり申請します。

記

緊　　急　　通　　報　　装　　置　　利　　用　　者	
氏　　名		生年月日	　　　年　　月　　日生	
住　　所		
電話番号		性　　別	男・女