様式第４号(第６条関係)

誓約書

年　　月　　日　　

　　高根沢町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　緊急通報装置の貸与を受けるに当たり、下記の事項について誓約します。

記

1　緊急通報装置一式を適切な管理のもとに使用し、他の目的には使用しません。
2　緊急事態発生時に、内鍵により施錠され入場不可能な場合は、必要な箇所を破壊して入場し、事態に対応していただくことを承知します。
　また、その修復については入場者の責任を問いません。