様式第1号(第2条関係)

高根沢町統計調査員等候補者登録申請書

フリガナ	　	性別	
登録者氏名	　	男・女	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	　	
	〒	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　	
電話番号		職業	　	
調査希望地域	1　自宅周辺

2　自宅から離れたところ

3　地域を問わない	過去に従事した統計調査	　	
			　	
			　	
			　	
			　	
振込先金融機関	金融機関名	　	支店名	本店
支店	
	種別	普・当	番号	(右詰め)	名義	(本人・カナ)	
				　	　	　	　	　	　	　		　	
主な職歴・資格	
　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
　以上のとおり登録を申請します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名