様式第４号（第６条関係）
年度高根沢町犬及び猫不妊等手術費補助金交付請求書
金　　　　　　　　　円
年　　月　　日付高根沢町指令　　第　　号で交付決定がされました　　年度高根沢町犬及び猫不妊等手術費補助金を交付されますよう、高根沢町犬及び猫不妊等手術費補助金交付要綱第６条の規定により請求します。
　年　　月　　日
高根沢町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　請　求　者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　（＊）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＊）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

１　関係書類　交付決定指令書の写し
２　補助金振込先
金融機関名	　　　　　　銀行・農協・金庫　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本店	
預金種別	普通　　・　　当座　（該当するほうに〇）	
口座番号		
ふりがな		
口座名義		
※口座名義は請求者本人に限ります。