様式第１号（第４条関係）

　　年度高根沢町犬及び猫不妊等手術費補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　高根沢町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

高根沢町犬及び猫不妊等手術費補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
なお、補助金交付事務の審査のため、私の「住民登録」及び「町税の納付状況」について税務資料等より確認されることに同意します。

補　助　金
交付申請額	円	
種　別	犬・猫	名　前		
年　齢	歳　　ヶ月	種　類		
性　別	オス・メス	生年月日	年　　月　　日　　	
犬の場合に
記入	登録番号
第　　　　　号	狂犬病予防注射済票番号
年度　第　　　　号	

実施証明書欄
（獣医師記入）	手術年月日	　年　　月　　日	手術費総額	　　　　　　　円	
	上記のとおり手術したことを証明します。
年　　月　　日
動物病院住所
動物病院名
獣医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＊）	
（＊）本人が手書きしない場合は記名押印してください