様式第６号(第３条関係)

注射済票再交付申請書

　　　年　　　月　　　日　　

高根沢町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（犬の所有者）
住所　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

犬の注射済票を〔亡失・損傷〕しましたので、狂犬病予防法施行令第３条の規定により、再交付してください。
犬の登録年度及び登録番号		年度　栃木県高根沢町　第　　　　　　　号	
犬の名		
犬の種類		
犬の生年月日	年　　　月　　　日	犬の性別		
犬の毛色		
犬の特徴	　	
IDナンバー
(ﾏｲｸﾛﾁｯﾌﾟ)		
注射済票を亡失し、又は損傷した事由		
従前の注射済票番号		
備　考　　注射済票を損傷した場合には、その注射済票を添付してください。