様式第8号(第10条関係)

令和　　年　　月　　日　

　高根沢町長　　　　様

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

電話番号

令和　　年度浄化槽設置整備費補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付高根沢町指令高上下水第　　号で交付決定の通知があった標記について、高根沢町浄化槽設置整備費補助金交付要綱第10条の規定によりその実績を次の関係書類を添えて報告します。

関係書類
　(1)　実績報告書
　(2)　収支決算書
　(3)　浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、保守点検業者が保守点検、清掃及び法第11条第1項に規定する定期検査の実施手続等を代行して行うことを約定した契約書の写し
  (4)　浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、法第11条第1項に規定する定期検査の受検を契約したことを証する書類
　(5)　領収書の写し
　(6)　その他必要書類

浄化槽設置整備事業実績報告書

【事業の内容】
施行(設置場所）	高根沢町	
建物の種類	１．一般住宅　　２．店舗等兼用住宅	
建物の延床面積	　　　　　　　　㎡（うち住宅の面積　　　　　　㎡）	
建物の利用権限	１．所有権　　　２．賃借権（　　　　　　　　　）	
浄化槽の規格	　　　　　　　人槽（形式認定浄化槽　　　　　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　人	
排出先	１．宅地内処理　２．（　　　　　　　　）に放流	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　円	
事業の内訳	　申請時の見積書のとおり	
施工期間	着手年月日	令和　　年　　月　　日	
	完了年月日	令和　　年　　月　　日	

浄化槽設置整備事業収支決算書

１．収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　目	決　　算　　額	備　　　　　　　　考	
町補助金
（設置費）		（　　　　　人槽）	
町補助金
（宅内配管工事費）			
その他			
合　　計			

２．支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　
項　　　目	決　　算　　額	備　　　　　　　　考	
本体価格		（　　　　　人槽）	
本体設置費用			
宅内配管工事費用			

			
消費税			
合　　計			
※既設浄化槽の撤去費等及び敷地内処理装置等がある場合は項目に記載すること。
※宅内配管工事費用には、流入管、放流管及びますの設置に係る費用を記載すること。
　また、備考欄には、管の延長（ｍ）と単位メートル当たりの費用を記載すること