様式第１号（第４条関係）

　　　年　　　月　　　日　　

下水道排水設備指定工事店指定申請書

(新規･継続)

　高根沢町長　　　　　　　　　　様

申請業者	ふりがな
商号	　	
	代表者住所
ふりがな
氏名	

（※）

電話　　　　(　　　　)	
	営業所所在地	電話
ＦＡＸ	
（※）原則として、法人は記名押印してください。法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は記名押印してください。

〔添付書類〕
1	高根沢町下水道排水設備指定工事店規程第3条第1項第4号ア及びイに該当しないことを誓約する書類（法人の場合は代表者及び役員のもの）
2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票の写し又は住民票記載事項証明書及び経歴書
　3　法人の場合は、商業登記事項証明書及び定款の写し
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第1号―2)
　5　専属責任技術者名簿(様式第2号)
　6　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類