様式第３号（第11条関係）
　　年　　月　　日

高根沢町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　（浄化槽管理者）
住所(所在地)

氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　　（※）
（※）原則として、法人は記名押印してください。
法人以外でも、本人が手書きしない場合は記名押印してください。

電話番号

浄化槽管理者変更報告書
浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第１０条の２第３項の規定により報告します。
設置場所の地名地番		
浄化槽の規模	種類	①　　　大臣型式認定浄化槽（名称　　　認定番号　　　　　）
②その他	
	処理対象人員	　　　　　　　　　人	
	人槽及び日平均汚水量	人槽　　　　　　㎥／日	
設置届又は建築確認申請の受理年月日	　　　　　　　　　　　　設置届
　　年　　月　　日　建築確認
　　　　　　　　　　　　番号	
浄化槽管理者の氏名又は名称	新		
	旧		
変更年月日	　　年　　月　　日	
添付書類
　１　環境保全に関する誓約書及び維持管理に関する委託契約書の写し