様式第1号(第6条関係)

水洗便所改造資金融資あっせん申請書

令和　　　年　　　月　　　日

高根沢町長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　 （※）

（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　高根沢町水洗便所改造資金融資あっせん規程第6条の規定に基づき、下記のとおり融資あっせんを受けたいので申請します。
融資あっせん希望額	金　　　　　　　円	予定工事費	円	
希望融資機関名

(銀行,信用金庫,組合・支店)	　	口座番号

(普通.総合の別・口座番号)	　	
排水設備	設置場所	　	排水設備番号	第　　　　　　　　　号	
	施工公認工事店	　	工期	着手　　年　　月　　日
完了　　年　　月　　日	
連帯保証人	住所	　	氏名	印	
(注)保証人は同一の生計を営んでいる方で支障ありません。