様式第18号(第36条関係)

水道料金等減免申請書

　　高根沢町長　　　　様

　　年　　月　　日　　

申請者　住所(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　高根沢町水道事業給水条例第32条の規定により、水道料金等について軽減(免除)していただきたく下記のとおり申請します。

記

　1　水道料金等の種類

□	　上下水道料金　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
□	　上水道料金　

　2　給水装置場所(住所と異なる場合)

　　　高根沢町　　　　　　　　　　　

　3　申請の理由

□	　漏水　　地中・壁中・床下・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
□	　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　4　添付書類
　　　
□	　漏水修理報告書
□	　修理前・修理後の写真
□	　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）