様式第16号(第24条関係)

　	
私設(公設)共用栓	加入
脱退	届	

　　高根沢町長　　　　様

　　年　　月　　日　　

届出者
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　

氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　

加入脱退者
住所、氏名		
設置場所	　高根沢町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
水栓番号	私

公	共第　　　　号	メーター口径	mm　	
加入脱退者職業	　	浴槽有無	人員	人