様式第1号(第2条の2関係)
　	受付番号	※	抽選番号	※	
町営住宅入居申込書
年　　月　　日
　高根沢町長　　　　　　　　様
(申込者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（＊）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（＊）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。　　　　　　

　高根沢町営住宅管理条例第8条の規定により町営住宅への入居を申込みます。
　なお、私及び同居しようとする親族は、暴力団員でないことに相違ありません。
　また、入居資格の確認のため、さくら警察署長の意見を聴くことに同意します。	
希望する住宅	町営　　　　　　　　住宅　　	住戸型式	　	
本人及び同居しようとする親族	申込者との続柄	ふりがな
氏名	生年月日	職業又は勤務先	特別事情	
			年号	年	月	日			
	本人	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
別居の扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
申込み理由	※	
住宅に困っている理由(該当番号を○で囲むこと。)	1	非住宅居住	2	保安上危険	3	衛生上有害	4	他世帯と同居	5	過密住居	
	6	立ち退き要求	7	高額家賃	8	親族別居	9	環境不良	10	設備不良	
	11	遠距離通勤	12	結婚独立	13	その他	　	　	　	　	
所得状況	所得者氏名	※	※	※	
	収入年額	※　　　円	※　　　円	※　　　円	
	控除後の額	※　　　円	※　　　円	※　　　円	
	同居又は扶養親族の控除額	※　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	収入月額	※　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
○添付書類
　1　住民税決定証明書　2　住民票謄本(入居者全員で続柄の表示のあるもの)
　3　完納証明書　　　　4　その他	
　備考　※欄は、記入しないこと。