様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　高根沢町長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

耐震アドバイザー派遣申請書

　高根沢町耐震アドバイザー派遣要綱に基づく耐震アドバイザーの派遣を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、本申請書に記載されている個人情報の内、下記2「派遣に関する事項」については、派遣する耐震アドバイザー及び派遣する日時を調整するため、町長が必要と認めるものに提供することに同意します。

記

1　対象建築物に関する事項
　(判る範囲で記入願います)	所在地	高根沢町	
	住宅の種類	□　一戸建住宅
□　併用住宅
住宅以外の用途(□店舗　□事務所　□その他　　　　　　　　)	
	住宅建築年月日	　　年　　月　　日　　(建築確認　　　年　　月　　日)	
	住宅の増改築	□　無し
□　有り(増改築年月日　　　年　　月　　日)	
	住宅の規模	地上　　階・地下　　階	
	面積	　　1階　　　　　　m2
　　2階　　　　　　m2
　　合計　　　　　　m2
(住宅部分の面積　　　　　　　m2)	
2　派遣に関する事項	派遣希望日時	第1希望：　　　年　　月　　日　　　時　　分頃
第2希望：　　　年　　月　　日　　　時　　分頃
第3希望：　　　年　　月　　日　　　時　　分頃	
	派遣先(※1)	　	
	連絡先(※2)
	氏名
電話番号	
※1　原則として御自宅の住所を記入願います。
　　 複数名で耐震アドバイザーの助言を受けたい場合は、自治会公民館等の住所・名称を記入願います。
※2　派遣希望日時等に関する調整のため必要となりますので、通常連絡が取れる電話番号等を記入願います。
　　 住宅の平面図がある場合は、添付してください。