様式第1号（第6条関係）
年　　月　　日　　
　高根沢町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　（＊）　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＊）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

木造住宅耐震改修補助金交付申請書

　木造住宅の耐震改修を実施するにあたり、高根沢町木造住宅耐震改修補助金交付要綱第6条の規定に基づき、下記のとおり交付申請します。
　なお、本申請にあたっては、町税の納付状況について高根沢町の定めによる調査をすることに意義はありません。
記
申請の区分	□	総合耐震改修
□	耐震建替え　県産出材の使用（□有　□無）	
所在地	高根沢町	
住宅の種類	□　一戸建住宅
□　併用住宅
住宅以外の用途(□店舗　□事務所　□その他　　　　　　　)	
住宅建築年月日	　　　年　　　月　　　日　(建築確認　　　年　　月　　日)	
住宅の規模	地上　　階・地下　　階	
面積	　　1階　　　　　　m2
　　2階　　　　　　m2
　　合計　　　　　　m2　　(住宅部分の面積　　　　　　　m2)	
耐震改修等に要する予定額	補助対象	　　　　　　　　　　円	
	対象外	　　　　　　　　　　円	
	合計	　　　　　　　　　　円	
改修等工事実施予定期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
耐震診断	実施期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	診断機関	　	

※添付書類は裏面参照

（裏面へ続く）

添付書類
　(1)　補助対象住宅の付近見取図※
　(2)　補助対象住宅の建築時期及び所有者が確認できる書類(固定資産税家屋評価証明書又は登記事項証明書等)※
　(3)　耐震診断結果報告書の写し※
　(4)　耐震改修等事業計画書(工事工程表を含む。)
　(5)　耐震改修等工事設計書(補強後の耐震評点等が明確なもの。また、耐震補強の対象とならない工事を含む場合には、その区分が明確なもの。)
　(6)　耐震改修等に要する費用の見積書(補強後の耐震評点等が明確なもの。また、耐震補強の対象とならない工事を含む場合には、その区分が明確なもの。)
　(7)　国税及び県税の納税証明書※
　(8)　住民票の写し※
(9)　耐震建替えを行う場合は、耐震建替え後の住宅の設計者及び工事監理者が確認できるもの
　注)高根沢町木造住宅耐震診断補助金の交付申請と同一年度内に当該補助金申請をする場合は、※印の添付書類((1)、(2)、(3)、(7)、(8))は不要とする。