様式第25号の２ (第16条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	0	9	3	8	6	4	　	
	被保険者氏名
（申請者）	　　　　　　　　　印	被保険者番号												
			個人番号			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　年　　月　　日生	性　　別	男・女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号		
	福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者及び販売事業者名	購入金額	購入日		
	　	　	円	年　　月　　日		
	　	　	円	年　　月　　日		
	　	　	円	年　　月　　日		
	福祉用具が必要な理由	　		
	負担割合	　　　　　　　　割	利用者負担額	　　　　　　　　円		
	　　高根沢町長　　　　様
　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　また、当該申請に基づく居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領を下記の者に委任します。		
	受　領　委　任　払　請　求　書　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	受取人	所　在　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号		
		名称及び
代表者氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
　　　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。	
　	口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
出張所
本・支所	種目	口座番号		
		金融機関コード	店舗コード	1.普通預金
2.当座預金
3.その他									
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
注意・この申請書の裏面に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。