様式第４号（第３条関係）

犬　の　登　録　事　項　変　更　届

　　　年　　　月　　　日
　高根沢町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（犬の所有者）
住所　　　　　　　　　　　　　
　
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

犬の登録年度
及び登録番号	　　　　　　　　　年度　栃木県高根沢町　第　　　　　　号	
犬　　　の　　　名		
犬の種類		
犬の生年月日	年　　　月　　　日　	犬の性別		
犬　の　毛　色		
犬　の　特　徴	　	
IDﾅﾝﾊﾞｰ
（ﾏｲｸﾛﾁｯﾌﾟ）	　	
変更した事項	第４項	１　犬の所在地の変更	
		新		
		旧		
		２　所有者の氏名又は住所の変更　(３の場合を除く)	
		新		
		旧		
	第５項	３　所有者の変更	
		新		
		旧		
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
変更前の登録年度及び登録番号
(町外から転入の場合)	　　　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
犬の登録事項を変更したので、狂犬病予防法〔第４条第４項・第４条第５項〕の規定により、次のとおり届け出ます。
　備　考　　町外からの転入の場合は、旧鑑札を添付してください。