様式第３号（第３条関係）

犬　の　死　亡　届　

　　　年　　　月　　　日   

　 高根沢町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（犬の所有者）
住所　　　　　　　　　　　　　

ふりがな 
氏　名　 　　　　　　　　　 　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　 犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。　
犬の登録年度
及び登録番号	　　　　　　　　年度　栃木県高根沢町　第　　　　　　　　号	
犬の名		
犬の死亡年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　	
鑑札及び注射済票を添付できない場合
には、その事由		

　備　考　　鑑札及び注射済票を添付してください。