様式第15号（第24条関係）

給水装置所有者・使用者変更届

高根沢町長　加藤　公博　様

※	令和　　　年　　　月　　　日　	
届出者	※住所(所在地)　　　　　　　　  　　　　　　　	
	※氏名(名称及び代表者)　　 　　　　　　　　　（＊）	
	※電話番号　　　　　　　　 　　 　　　　　　　	
高根沢町水道事業給水条例第１９条第２項の規定により、給水装置の所有者、使用者の変更を届出ます。	
記	
※給水装置の場所	高根沢町	
給水装置の種類	専用給水装置　・　共用給水装置	
水栓番号	　第　　　　　  　　　号	
※変更前
□　所有者
□　使用者	住所
(所在地)	（給水装置の場所と同じ場合は省略）	
	氏名
(名称及び代表者)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＊）	
		電話番号		
※変更後
□　所有者
□　使用者	住所
(所在地)	（給水装置の場所と同じ場合は省略）	
	氏名
(名称及び代表者)	（＊）	
		電話番号		
　　　　　（＊）原則として、法人は記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は記名押印してください。
　※印の欄は、必ずご記入願います。