様式第１号（第４条関係）

家庭用生ごみ処理機及びコンポスト容器購入費助成金交付申請書

　　年　　　月　　　日　

高根沢町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

家庭用生ごみ処理機及びコンポスト容器購入費助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。
なお、助成金交付事務の審査のため、私の「住民登録」及び「町税の納付状況」について税務資料等により確認されることに同意します。

機器の種類
及び製品名	処理機　・　容器　　　基	購入額合計	円	
購入年月日	年　　　月　　　日	助成金額合計
（交付申請額）	円	

助成金計算式　　　　　　　　　　　　　（助成金は100円未満切捨て）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
処理機　購入額　　　　　　　　　円×１台×1/2＝　　　　　　　円（上限１万円）
容　器　購入額　　　　　　　　　円×１基×2/3＝　　　　　　　円（上限５千円）
容　器　購入額　　　　　　　　　円×１基×2/3＝　　　　　　　円（上限５千円）
購入額合計　　　　　　　　　　　円　　助成金額合計　　　　　　　　　円

添付書類
１　生ごみ処理機、コンポスト容器の購入に係る販売店の領収書
　　（生ごみ処理機については、保証書の写しも添付すること）
２　容器を製作する材料の購入に係る販売店の領収書
　　（容器を製作し設置した状況の分かる写真を添付すること）