様式第３号（第６条関係）

家庭用生ごみ処理機及びコンポスト容器購入費助成金交付請求書

　金　　　　　　　　　円

　　　　年　　　月　　　日高根沢町指令　　第　　号で交付決定がされました家庭用生ごみ処理機及びコンポスト容器購入費助成金を交付されますよう、家庭用生ごみ処理機及びコンポスト容器購入費助成金交付要綱第６条の規定により請求します。

　　　　年　　　月　　　日

　高根沢町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　請求者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（＊）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＊）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

１　関係書類　　交付決定指令書の写し

２　助成金振込先
金融機関名	銀行・農協・金庫　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　　本店	
預金種別	普通　・　当座　（該当するほうに〇）	
口座番号		
ふりがな		
口座名義		

※口座名義は請求者本人に限ります。