様式第５号（第３条関係）

犬　の　鑑　札　再　交　付　申　請　書

　　　　年　　　　月　　　　日

高根沢町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（犬の所有者）
住所　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

犬の鑑札を〔亡失・損傷〕しましたので、狂犬病予防法施行令第１条の２の規定により、再交付してください。
犬の登録年度
及び登録番号	　　　　年度　栃木県高根沢町　第　　　　　　　　号	
犬の名		
犬の種類		
犬の生年月日	　　年　　　月　　　日	犬の性別		
犬の毛色		
犬の特徴	　	
IDナンバー
(ﾏｲｸﾛﾁｯﾌﾟ)		
鑑札を亡失し、又は損傷した事由		
従前の登録年度
及び登録番号	　　　　年度　栃木県高根沢町　第　　　　　　　号	

備　考　　鑑札を損傷した場合には、その鑑札を添付してください。