様式第14号（第24条関係）
水道使用中止届

高根沢町長　　　　　　　様
※太枠内をご記入ください。
給水先住所	高根沢町	届出年月日	
方書（名称等）		　　　年  　 月 　  日	
ふりがな		電話番号	
使用者氏名			
精算方法	納付書　・　口座振替	
転居先住所
または
納付書送付先	住所	（〒　　　‐　　　　）	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（電話番号　　　　　　　　　　）	
中止希望日	　　　年　　　月　　　日　　	午前
午後	時	
届出者（使用者と同じ　　
場合は省略）	続柄	家族,親類 ・ 友人,知人 ・ 家主 ・ 管理会社,不動産会社 ・ 従業員 ・ その他	
	住所		
	
または
法人名及び
担当者名		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（電話番号　　　　　　　　　　）	
※公共下水道接続済の場合は、併せて高根沢町下水道条例第14条の規定の届と見なします。

お客様番号		メーター番号	高	下水道設備	
水栓番号		閉栓時指針	㎥	有　・　無	
計算月数	　　月　　か月	前回検針	　　　　　　　  ㎥（  　年  　月  　日）	
		差引水量	　　　　　　　  ㎥	
	作業担当者	データ入力者	確　認　者