様式第14号の２（第24条関係）

水道廃止届

高根沢町長　　　　　　　様
※太枠内をご記入ください。
給水先住所	高根沢町	届出年月日	
方書（名称等）		　　　年  　 月 　  日	
所有者	住所	（〒　　　‐　　　　）	
		　　　　　　　　　　　　　（＊）

（電話番号　　　　　　　　　　）	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
届出者（所有者と同じ
場合は省略）	続柄	家族,親類 ・ 友人,知人 ・ 家主 ・ 管理会社,不動産会社 ・ 従業員 ・ その他	
	住所		
	
または
法人名及び
担当者名	　　　　　　　　　　　　　（＊）

（電話番号　　　　　　　　　　）	
(＊) 原則として、法人は記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は記名押印してください。

水栓番号		メーター撤去日	年　　月　　日	
メーター番号	高	撤去時指針	　　　　　　　  ㎥	
	作業担当者	データ入力者	確　認　者