様式第10号（第18条関係）

給水開栓使用届

高根沢町長　　　　　　　様
※太枠内をご記入ください。
給水先住所	高根沢町	届出年月日	
方書（名称等）		　　　年  　 月 　  日	
ふりがな		電話番号	
使用者氏名			
使用人数	　　人	支払い方法	納付書　・　口座振替	
納付書送付先
（給水先と同じ
　場合は省略）	住所	（〒　　　‐　　　　）	
		　（電話番号　　　　　　　　　　）	
開始希望日	　　　　　年　　　月　　　日　　　	
使用目的	入居・清掃・営業・工事（下水道使用＝有・無）・その他	
緊急連絡先	住所		
	名称	（電話番号　　　　　　　　　　）	
届出者（使用者と同じ　　
場合は省略）	続柄	家族,親類 ・ 友人,知人 ・ 家主 ・ 管理会社,不動産会社 ・ 従業員 ・ その他	
	住所		
	
または
法人名及び
担当者名		　　　　　　　　　 
（電話番号　　　　　　　　　　）	
※定型約款：「高根沢町水道事業給水条例」と「高根沢町水道事業給水条例施行規程」が契約の内容となります。
内容については本町ホームページをご覧ください。
※口座振替取扱金融機関は栃木銀行・足利銀行・烏山信用金庫・塩野谷農業協同組合・ゆうちょ銀行です。
※排水設備の新設又は増設を伴わない場合は、併せて高根沢町下水道条例第14条の規定の届と見なします。
水道メーター保管証書
　高根沢町水道事業給水条例第１８条の規定により貸与された水道メーターの保管にあたって亡失、棄損の場合には相当の代価を弁償いたします。よって本証を提出いたします。
お客様番号		メーター番号	高	下水道設備	
水栓番号		検満年月日	　　 年　 　月	有　・　無	
開栓時指針	㎥	前回検針	　　　　　　　   ㎥（  　年  　月  　日）	
口径	13 ・ 20 ・ 25 ㎜	計算月数	　　　　　　　　月　　　　　か月	
	作業担当者	データ入力者	確　認　者