様式第２号（第３条関係）

注射済票交付申請書

　　　年　　　月　　　日

高根沢町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（犬の所有者）
住所　　　

ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　高根沢町狂犬病予防法施行規則第２条の規定により、注射済票の交付を次のとおり申請します。
犬の所在地	高根沢町	
犬　　　 の　　 名		
犬　　の　　種　　類		
犬の生年月日	　　年　月　日	犬の性別		
犬　　の　　毛　　色		
犬　　の　　特　　徴	　	
犬の登録年度
及び登録番号	　　　　　　　　年度　栃木県高根沢町　第　　　　　　　　号	
注射済票
交付番号	
（注射実施日　　　　　年　　　月　　　日）	
IDナンバー
(ﾏｲｸﾛﾁｯﾌﾟ)