様式第1号(第2条関係)

公園使用許可申請書
年　　月　　日

高根沢町長　　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者）　　　　　　　　　　　　　（※）　
職業　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（※）原則として、法人は記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は記名押印してください。

　高根沢町都市公園条例第3条第2項の規定により、下記のとおり使用許可を受けたいので申請します。
記	
公園の名称	　	
使用の目的	　	
期間	　	
行為の内容	　	
復旧の方法	　	
その他必要な事項